栃木県保険医協会は、12月13日、「審査に関する要望書」を社会保険 診療報酬支払基金栃木支部と栃木県国民健康保険団体連合会を提出しました。これは、協会が９月末に行った審査に関する アンケート結果より審査に対する満足度や審査機関への要望を集約し、日ごろ協会に寄せられる審査の相談内容に基づいた内 容となっています。

アンケートでは審査について「減点の理由は記号でなく具体的に明記して欲しい」が、医科・社保76・1％、国保67・6％、 歯科・社保72・4％、国保69.0％と改善を求める第1位となっています。減点理由が不明なままだと、医療機関ではその後の診 療に支障を来す恐れがあることを強調して改善を求めました。

また、今回のアンケートでは、資格喪失後の受診について責任や後始末を負わせられる現状に納得できないとなどの意見が 多く寄せられたことが大きな特徴点の一つです。国保課の職員が、「Ａ医院が事務処理（返戻に同意）してくれないので医療費 の全額を請求することになった」との説明を患者に行ったと、全額請求されるのがあたかも医療機関の責任だとする事例も報告 されています。

資格喪失によるレセプト返戻については、医療機関は患者の受診時に保険証を確認し、それに基づきレセプト請求を行ってい る場合、返戻に応じる必要はありません。アンケートでは、保険者から「資格喪失による返戻」を受けたとの回答が医科・社保52 ・9％、国保41・2％、歯科・社保51・7％、国保44・8％と半数が経験しています。患者が資格喪失後も保険証を持っている原因は、 保険者による保険証の回収が遅れたことなど様々な理由が考えられます。いずれにしてもこの場合の医療費は保険者と患者の間で 調整するべきものです。

協会は、資格喪失によるレセプト返戻については、審査機関と保険者の責任で処理することと、やむなく医療機関へ返戻を申し 出る場合は、必ず文書により院長の同意を得るよう要望しました。